El periódico la Diaria en su sección Investigación Científica publicó informe y entrevista sobre propuesta del Laboratorio de Moléculas Bioactivas del Cenur Litoral Norte en la sede Paysandú para implementar terapia retroviral combinada que permitiría disminuir sustancialmente la cantidad de días que las personas que contraen e virus Sars-Cov-2 se mantienen infectadas.

 

La nota fue realizada por Lucía Gandioli en diálogo con el Prof. Guzmán Álvarez.

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Científicos uruguayos proponen implementar terapia antiviral combinada contra el SARS-Cov-2

En el Laboratorio de Moléculas Bioactivas del Centro Universitario Regional Litoral Norte de la Universidad de la República (Udelar) en Paysandú, una de las principales líneas de investigación es el “descubrimiento y desarrollo de nuevos medicamentos”, cuenta el bioquímico Guzmán Álvarez. Desde hace algunos años, uno de los equipos de investigación dentro del laboratorio, que él mismo lidera, se dedica específicamente al estudio de la terapia antirretroviral ‒incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del sida‒, buscando nuevas moléculas que tengan actividad sobre el virus. Pero la rutina de trabajo en el laboratorio se vio interrumpida con la llegada de la pandemia por covid-19, como todos los ámbitos de la vida. Toda la comunidad científica uruguaya se puso a buscar formas de colaborar con el control de la expansión del virus y el tratamiento de las personas infectadas desde sus lugares de trabajo, y los investigadores del laboratorio de Paysandú no fueron la excepción.

El trabajo desarrollado con VIH/sida, un virus ARN como el SARS-CoV-2, les proporcionó a los investigadores el background necesario y los inspiró a presentar una propuesta sin precedentes en el tratamiento del coronavirus. Aunque estos virus no son modelos extrapolables, aclara Álvarez de antemano, “tienen ciertas similitudes” que permiten pensar que es posible aplicar una estrategia antiviral para el SARS-CoV-2, como se hace con el VIH/sida. Esta terapia se lleva adelante siempre en combinación con al menos dos medicamentos, y ha demostrado su éxito en el tratamiento de la infección, explica el bioquímico. La propuesta de los investigadores consiste en “combinar un medicamento inhibidor de la ARN polimerasa y otro fármaco de intervención de factores celulares que son indispensables para la correcta replicación del virus”, sin afectar el correcto funcionamiento celular, explica Álvarez. Antes de entrar en profundidad, veamos el proceso de elaboración del ensayo.

Decididos a encaminarse en este estudio, los investigadores comenzaron una revisión bibliográfica entre marzo y mayo de 2020 de los ensayos preclínicos y clínicos que estuvieran abordando el desarrollo de medicamentos para el tratamiento de covid-19. Identificaron centenares de trabajos que describían moléculas de medicamentos con potencia antiviral. La mayoría tenía un abordaje teórico-computacional y de reposicionamiento de fármacos. Esta última técnica fue la que eligieron los investigadores por ser “más rápida” que el método que venían aplicando para el VIH/sida, que demoraría “entre cinco y diez años o más”, dijo el bioquímico. El “reposicionamiento de medicamentos se basa en tomar medicamentos que están disponibles para uso clínico ‒no importa para qué uso en particular‒ y probarlos en los modelos de la enfermedad para la que se quiere dar el nuevo uso. En este caso sería la infección con coronavirus”, explicó Álvarez. “La ventaja de usar esta estrategia de reposicionamiento es que, una vez que se prueba que un fármaco tiene actividad antiviral, se puede pasar directamente a un estudio clínico”, agregó. Al tratarse de ser un medicamento en uso, ya tiene aprobadas las fases de toxicidad, se conoce el rango de dosis y los parámetros farmacocinéticos.

Por la experiencia en el trabajo con el virus VIH/sida, los investigadores partieron de la idea de que la monoterapia no es exitosa para combatir un virus ARN, por eso optaron por la terapia combinada. “Si se trata con un medicamento solo [en monoterapia] durante mucho tiempo, a una población x en el caso de un virus ARN, puede ocurrir que a corto plazo genere resistencia. Pero si yo tengo dos medicamentos que están actuando en diferentes vías, eso dificulta la aparición de variantes resistentes viables, ya que es más difícil que aparezcan variantes con múltiples mutaciones que lleven a evadir la acción de dos medicamentos y que además sean viables, es decir que realicen un correcto proceso de replicación viral”

Favipiravir y remdesivir

La primera búsqueda tenía el objetivo de identificar qué medicamentos se estaban usando en el mundo para el tratamiento de coronavirus y cuáles tenían mayor potencial antiviral, particularmente los que estuvieran disponibles en Uruguay. En la revisión de los estudios clínicos de reposicionamiento, los investigadores encontraron “más de 24 ensayos clínicos relacionados con más de 20 medicamentos como inmunoglobulina humana, interferones, cloroquina/ hidroxicloroquina, arbidol, remdesivir, favipiravir, lopinavir, ritonavir, oseltamivir, metilprednisolona, bevacizumab y medicina tradicional china”, según el documento escrito de la revisión que Álvarez compartió a la diaria. El análisis de la bibliografía no fue sencillo: en aquel momento, la emergencia de la pandemia provocó una avalancha de artículos sin revisión o verificación de los resultados, y eso generó algunos problemas: “Había muchos experimentos que tenían errores o conclusiones basadas en poca evidencia”, sostuvo el investigador. Por ejemplo, se encontraron con muchos estudios favorables al uso de hidroxicloroquina y el medicamento “terminó siendo un gran fracaso”. En ese sentido, el equipo de investigadores tuvo que hacer un trabajo doble y revisar incluso los resultados de los estudios que habían sido revisados con anterioridad.

Luego de esa extensa revisión, surgieron dos fármacos prometedores: favipiravir y remdesivir (Bixler et al, 2018; Du y Chen, 2020; Gordon et al, 2020; Keykavous Parang y Tiwari, 2020; Oestereich et al, 2014). El favipiravir es un medicamento aprobado para el uso del virus influenza, proviene de Japón y se aplica desde hace más de diez años, cuenta Álvarez. A su vez, es un medicamento con patente libre, es decir que no es necesario pagarle a una empresa farmacéutica para utilizarlo (producir, comercializar, etcétera). En el caso del remdesivir, eso no ocurre: para tener acceso a su uso hay que pagarle a la empresa que lo patentó o comprar el medicamento en su forma comercial. Por su parte, el remdesivir ya está en fases clínicas avanzadas, y eso acelera su proceso de aplicación, porque “funciona muy bien in vitro”, dice Álvarez: “A bajas dosis es muy efectivo” y “logra eliminar al virus de la célula”. Por el contrario, el favipiravir necesita dosis “mucho más altas”. Otro punto a favor del favipiravir es que se toma vía oral, mientras que el remdesivir no “funciona bien” por esa vía. Por último, el favipiravir tiene muchos más años en estudios clínicos y, a pesar de las grandes dosis que deben usarse, muestra una “buena ventana terapéutica, lo que ofrece seguridad en el uso del medicamento”. “O sea que a pesar de tomar altas dosis, los efectos secundarios reportados son muy pocos”, dijo el investigador.

Ambos fármacos se diferencian del resto de los medicamentos que se han usado para reposicionamiento porque “tienen un mecanismo de acción definido”, manifestó Álvarez: “Se sabe exactamente qué es lo que le hacen al virus”. Tanto el favipiravir como el remdesivir inhiben la ARN polimerasa del virus, lo que impide su replicación. “Cuando el virus entra a la célula lo que hace es utilizar todo el mecanismo celular para empezar a hacer más partículas virales. Una de las primeras cosas que hace es replicar su material genético, que es el ARN, para que cada uno de esos ARN se integre a partículas virales nuevas. Pero si está en presencia de uno de estos dos medicamentos ese proceso se corta, porque la ARN polimerasa toma equivocadamente al medicamento y lo incorpora en lo que sería el material genético nuevo del virus, lo que inhibe su formación”, explicó el investigador.

Entre ambos medicamentos, considerando sus ventajas y posibilidad de acceso, el equipo decidió utilizar el favipiravir para su estudio. Una vez elegido el inhibidor de la ARN polimerasa, el equipo se encauzó en la búsqueda de un segundo fármaco, para aplicar la terapia combinada y lograr entorpecer e inhibir la replicación del virus con mayor seguridad. La condición que debía cumplir el segundo medicamento era que no afectara al virus, sino que “modificara el funcionamiento de la célula humana de tal forma que esa replicación viral sea poco favorable”, planteó Álvarez. Para replicarse exitosamente, el virus requiere algunos factores celulares en funcionamiento: proteínas, enzimas; sus vías metabólicas. Por ese motivo, el segundo medicamento que buscaron los investigadores debía modificar el “metabolismo celular sin afectar la viabilidad celular”, es decir que debía afectar las “vías metabólicas” que el virus necesita para replicarse. De esa forma, sumando ambos medicamentos se logra una “actividad sinérgica usando los dos medicamentos y menores dosis para lograr el mismo efecto”, de forma que el virus tenga más dificultades para replicarse.

El segundo medicamento

Antes de elegir el segundo medicamento, los investigadores debían conocer qué mecanismos celulares necesita el virus para replicarse y qué medicamentos pueden entorpecer el funcionamiento de esas vías. Para entender cuáles son los factores celulares indispensables para la correcta replicación del virus se utilizan “estudios de transcriptómica e interactómica de las células blanco de SARS-CoV-2 en estado de infección y sanas”, dice el documento de Álvarez. Estos estudios muestran “los estados ideales de expresión génica y proteica de células sanas y de células infectadas'” y así revelan cuáles son las vías metabólicas necesarias para una óptima replicación del virus, explica el texto (Tong, 2009; Zhou et al, 2020).

El equipo de Paysandú tiene algunos candidatos para aplicar en combinación con el favipiravir. Álvarez sostuvo que el estudio clínico no ha empezado porque aún están “esperando algunos resultados claves de los estudios in vitro”, pero “por ahora el que tiene más estudio” y presenta características farmacológicas que brindan más seguridad es la melatonina. Se trata de una hormona que por lo general se utiliza para regular el sueño y es de uso sin receta, comentó el investigador. Estudios de transcriptómica e interactómica sugieren que la melatonina podría funcionar como adyuvante de la acción antiviral.

La implementación

Para implementar el estudio, los investigadores necesitaban acceso al favipiravir. Álvarez comentó que hay proyectos nacionales de la Universidad de la República para producir el fármaco en el país, que ya están en marcha. “La idea es lograr probar que nosotros podemos producir localmente el fármaco. Pero los procesos regulatorios de cada país son complejos y llevan tiempo”, sostuvo. Si los investigadores involucrados lograran producir hoy el favipiravir, primero deberían realizar un estudio para probar que el fármaco elaborado se comporta igual que el favipiravir comercial (estudios de bioequivalencia). “Esto lleva varios meses de estudio, por lo que para seguir avanzando en el ensayo clínico con terapia combinada debe emplearse el fármaco comercial hasta contar con estos resultados”, explicó Álvarez. Entonces, en virtud de la emergencia sanitaria actual y para optimizar los tiempos, se decidió importar el favipiravir desde Bolivia, que aprobó la introducción del medicamento, y tomando en cuenta que la empresa Sigma Corp. expresó la voluntad de abastecer a toda Latinoamérica (bajo la forma comercial aprobada para su uso del tratamiento de la covid-19 en Rusia, China, India y Bolivia). El equipo se puso en contacto con la empresa, que se interesó en su proyecto y aceptó brindar a los científicos el medicamento para hacer el estudio.

El paso siguiente es ir a presentar el estudio clínico en los comités de ética de cada centro médico donde se aplicaría el tratamiento. Explicar allí “qué medicamento se va a usar, en qué dosis y cómo se va a seguir el efecto de ese medicamento”. Según comentó Álvarez, ya se están coordinando las reuniones. Luego es necesaria la aprobación del Comité de Ética Nacional, que dura entre “dos o tres meses como mínimo”, a no ser que por la emergencia sanitaria las autoridades de salud pública habiliten plazos especiales para su rápida aplicación. Concretados estos pasos, el equipo estaría en condiciones de empezar el estudio clínico.

Convencido de su proyecto, Álvarez sostuvo que la ventaja de la combinación de medicamentos es que permitiría reducir la carga viral en pacientes infectados entre el tercer y cuarto día de tratamiento, mientras que sin tratamiento este proceso demora un mínimo de diez a 15 días. Esto a su vez tendría un impacto en la capacidad hospitalaria disponible, porque las “personas se recuperarían más rápido y se les otorgaría el alta más rápido”, sostuvo el investigador. Otro factor de gran importancia es que, si se aplica el tratamiento en personas recién infectadas hospitalizadas, consideradas “amarillas” en la jerga médica, se reduce la cantidad de personas que deben pasar a CTI, donde aún no hay ningún medicamento específico que funcione para el tratamiento de la enfermedad en los estados más graves.